Temamelding - Håndtering av legemidler

Hendelser kategoriseres etter hvor i prosessen svikten oppsto

  

 

Man kan se at hendelser der man gir legemiddel i feil dose/hastighet/styrke er omtrent halvert fra 2015 til 2021. Samtidig har kategorien annet – utdeling økt. Dette er blant annet nye type feil som har oppstått ved innføring av lukket legemiddelsløyfe (LLS), som at LLS ikke er benyttet eller manglende signering ved utdeling. Slike hendelser representerer svikt i forebyggende barrierer, noe som i seg selv heldigvis ikke fører til pasientskade. Kategorien «Manglende dokumentasjon/signering ved utdeling» inneholder disse hendelsene fra 2021. 

Dose med Ampicillin, som skulle vært gitt klokken 24.00, ble oversett i elektronisk legemiddelkurve, og ble ikke gitt til pasienten før klokken 02.30. Dette ført til at administrasjonen av antibiotikaen kom ut av de faste klokkeslettene: 06-12-18-24. Som strakstiltak ble antibiotika gitt så snart det ble oppdaget. Neste dose ble også forskjøvet og dagvaktene ble informert. Hendelsen førte ikke til noen skade på pasienten. Kirurgisk avdeling, der hendelsen skjedde, vurderer at årsaken har sammenheng med organisering/kompetanse/ressurser. Hendelsen vurderes til å ha lav risiko fordi frekvensen av slike hendelser er lav, og man har gode rutiner for å oppdage og rette opp slike feil.  

Saken gjelder manglende antibiotika-doser til en pasient med blodforgifting (sepsis). Pasienten blir overført til intensivavdelingen på grunn av nødvendig NIV behandling*. Pasienten skal ha antibiotika for sin lungebetennelse, men når pasienten kommer til intensivavdelingen har det gått 14 timer siden pasienten fikk antibiotika sist. Ordineringen ble endret underveis og ved gjennomgang av elektronisk kurve konkluderes det med at det er to brukerfeil som medførte at det var nesten 23 timer mellom første og andre dokumenterte dose. 

Pasientsikkerhetsutvalget anser det meldte avviket primært som en konsekvens av en svakhet i elektronisk kurve. Avviket meldes særskilt til avdeling for Klinisk IKT av utvalgsleder. For å unngå at denne type feil skjer igjen er det viktig at det meldte avviket brukes til læring, slik at både leger og sykepleiere kan bevisstgjøres på svakheten i elektronisk kurve som førte til forsinket medisinering.

​

Sykehuset Østfold samarbeider nært med Sykehusapotekene om å redusere antall og konsekvens av legemiddelhendelser. Det foregår jevnlig forbedringsarbeid (bla. Masterprosjekter) der formålet er å identifisere legemidler og legemiddelhåndtering som er involvert i uønskede hendelser. Det er pågående forskningssamarbeid mellom universitetet i Oslo, Sykehusapoteket Østfold og Sykehuset Østfold. Resultatene fra disse vil brukes for å fremme forslag til forbedringsområder.  

Sykehusapoteket har hatt et prosjekt rette mot leger i utdanning, knyttet til legemiddelanamnese (samstemming) ved pasientens ankomst til sykehuset. Prosjektet er avsluttet og opplæringen er satt i drift. 

Sykehuset Østfold og Sykehusapoteket Østfold er involvert med ressurser i regionale prosjekter som arbeider med utvikling av systemene for håndtering av legemidler, blant annet etablering av støtte til legemiddelhåndtering via mobiltelefon (app). 

System for medikamentell kreftbehandling er innført ved Sykehuset Østfold. Dette bidrar til å kvalitetssikre forordning, tilvirkning og administrering av kreftkurer.

Det er innført en ny felles kompetanseplan i legemiddelhåndtering for kliniske sykepleiere og vernepleiere. Det skal sikre kompetansen og dokumentasjon av opplæring for disse yrkesgruppene. Medisinromansvarlige har også fått en kompetanseplan. Prosedyrene for klargjøring og utdeling av legemidler er oppdatert. Det samme er standarden for medisintraller, og kravene til opplæring.

Det er også innført et nytt krav om tiltak for å holde seg faglig oppdatert på legemiddelhåndtering to ganger i året.