Ny forskning kan avsløre skjult atrieflimmer etter hjerneslag

Forskningen retter seg mot det som kalles kryptogent hjerneslag – altså hjerneslag der legene ikke finner en sikker årsak, selv etter grundig utredning. Det er nettopp denne pasientgruppen som står i sentrum for Lamberts arbeid.

– Det er mange pasienter som får hjerneslag, og hos opp mot 40 prosent finner vi ikke årsaken til hjerneslaget selv om vi leter veldig mye, sier Anna Tancin Lambert, stipendiat ved nevrologisk seksjon, Sykehuset Østfold.

Hjerneslag oppstår når blodtilførselen til deler av hjernen blir avbrutt. Ofte finner legene en forklaring, som åreforkalkning, sykdom i små blodårer eller en blodpropp fra hjertet. Men hos mange pasienter dukker det ikke opp noen tydelig årsak. Da brukes betegnelsen kryptogent hjerneslag.

Det er viktig, fordi behandling og forebygging av nye slag avhenger av hva som faktisk utløste det første. Dersom årsaken er ukjent, blir det vanskeligere å gi den mest målrettede behandlingen. En mulig forklaring er atrieflimmer, også kalt forkammerflimmer. Det er en rytmeforstyrrelse i hjertet der de øvre hjertekamrene slår uregelmessig. Dette kan føre til at blodet blir stående og virvle i hjertet, noe som øker risikoen for blodpropp. En slik propp kan igjen følge blodstrømmen til hjernen og gi slag.

Utfordringen er at atrieflimmer ikke alltid er lett å oppdage. Noen har vedvarende rytmeforstyrrelse, men hos mange kommer flimmeret bare i korte episoder. Da kan vanlige undersøkelser gi normale funn, selv om pasienten faktisk har en underliggende risiko.

– Atrieflimmer hos pasienter med kryptogent hjerneslag er vanskelig å oppdage fordi det kommer og går. Episodene kan vare i 30 sekunder, flere minutter eller timer, og også et helt døgn eller flere dager. De kan være ledsaget av hjertebank eller tungpust, men oftest har ikke denne pasientgruppen symptomer på atrieflimmer i det hele tatt, sier Lambert.

Det er dette som gjør skjult atrieflimmer så viktig i slagforskningen. Hvis rytmeforstyrrelsen bare dukker opp av og til, og pasienten ikke merker den selv, kan den forbli uoppdaget lenge. Likevel kan rytmeforstyrrelsen ha stor betydning for risikoen for nye hendelser.

– Det er stor interesse for dette i forskningen. Dersom pasienten får et nytt slag, for eksempel utløst av atrieflimmer, kan det være veldig invalidiserende og føre til store skader eller død. Derfor er det veldig viktig å oppdage om pasienten har atrieflimmer.

Dersom man oppdager at pasienten har atrieflimmer, finnes det god og målrettet behandling for å forebygge flere hjerneslag.  

For å lete etter skjult atrieflimmer brukte forskerne en «loop recorder». Det er en liten implanterbar monitor, ofte omtalt som en chip, som legges under huden og registrerer hjerterytmen over lang tid. I denne studien ble pasientene fulgt kontinuerlig i 12 måneder.

Poenget med slik overvåking er enkelt: Jo lenger man følger hjertet, desto større er sjansen for å fange opp de korte, sporadiske episodene med atrieflimmer som ellers glipper. Dette er særlig relevant hos pasienter som allerede har hatt et hjerneslag uten kjent årsak.

– Chipen er satt inn i pasienten for ett år, men den kan holde opptil fire år. Og vi vet ikke hva det betyr hvis vi oppdager atrieflimmer etter tre år. Er det da en sammenheng med hjerneslaget? Eller er det en atriesykdom som gjør det, som vi bare senere oppdager? Det er mye som kan vi forske på videre, sier Lambert.  

Det viser et sentralt poeng i denne forskningen: Selv når man finner atrieflimmer, er det ikke alltid enkelt å avgjøre nøyaktig hvordan det henger sammen med hjerneslaget. Er flimringen selve årsaken, eller et tegn på en dypere sykdomsprosess i hjertet?

Her kommer biomarkører inn. En biomarkør er en målbar, biologisk indikator, for eksempel et stoff i blodet, som kan si noe om sykdomsrisiko eller sykdomsaktivitet. Tanken er at blodprøver kan vise hvilke pasienter som har størst sannsynlighet for å ha skjult atrieflimmer. I en pilotstudie som inngikk i doktorgradsarbeidet, undersøkte Lambert 186 biomarkører. Denne studien tydet på at atrieflimmer var assosiert med underliggende inflammasjon.  

I hovedstudien var det én biomarkør som skilte seg ut: NT-proBNP. Det er et stoff som frigjøres når hjertet blir strukket eller belastet. Markøren brukes allerede i klinikken, særlig ved utredning og oppfølging av hjertesvikt. I Lamberts doktorgrad viste den seg å være en signifikant markør for atrieflimmer hos pasienter med kryptogent hjerneslag.

– Dersom blodprøven viser tegn til belastning i hjertet, kan det være et tegn på at hjertet ikke er helt friskt, og at pasienten kan ha atrieflimmer eller stå i fare for å utvikle det, sier Lambert.

Selv om NT-proBNP var et viktig funn, er ikke konklusjonen at én blodprøve alene kan løse problemet.  

– Det er ikke lett å finne kun én biomarkør som skal gi oss svaret. Mest sannsynlig er det en kombinasjon av flere biomarkører, ulike risikofaktorer og genetikk som kan hjelpe oss med å forutsi hvem som har atrieflimmer. Etter hvert blir det nok slik at vi kan lage profiler som passer til bestemte grupper av pasienter, sier Lambert.

Dette er en viktig nyansering. Kroppen er kompleks, og både genetikk, alder, andre sykdommer og ulike mekanismer i hjertet spiller inn. Derfor er det sannsynlig at framtidens risikovurdering må bygge på kombinasjoner av blodprøver, bildeundersøkelser og kliniske opplysninger, ikke bare ett enkelt svar.

Et av de mest interessante perspektivene i doktorgraden er tanken om at atrieflimmer kanskje ikke alltid er selve utgangspunktet, men heller et synlig tegn på en underliggende sykdom i hjertets forkamre. Denne tilstanden omtales som atriell kardiomyopati.

– Sannsynligvis har noen av pasientene en underliggende sykdom, og atrieflimmer er kun et uttrykk for det. Sykdommen heter atriell kardiomyopati. Da kan forkamrene i hjertet være syke eller forandret før atrieflimmer kan registreres. Slike forandringer kan i seg selv bidra til at blodpropper dannes, sier hun.

Hvis denne forståelsen styrkes i videre forskning, kan det få stor betydning for hvordan leger vurderer risiko og behandling hos slagpasienter.

Lamberts forskning har ikke bare sett på blodprøver og hjerterytmeovervåking. I en bildediagnostisk delstudie fant hun sammenhenger mellom bestemte funn på hjerneskanning og atrieflimmer.

– Spesielt forandringer i hjernens hvite substans, ble sett i sammenheng med atrieflimmer, sier hun.

Hun fant også at okklusjon (stenging) av mellomstore intrakranielle kar også var veldig sterkt assosiert med atrieflimmer. I tillegg viste analysene at pasienter med en viss samlet skår hadde klart høyere sannsynlighet for atrieflimmer. Dette betyr ikke at hjerneskanning alene kan stille diagnosen, men det viser at også mønstre i hjernen kan gi nyttig informasjon om hva slags mekanismer som kan ligge bak slaget.

Det er lett å se hvorfor dette forskningsfeltet vekker interesse. Hvis legene blir bedre til å identifisere hvilke pasienter som faktisk har skjult atrieflimmer, kan flere få riktig forebyggende behandling og dermed unngå nye slag.

Samtidig er det mange begrensninger. Pilotstudier er små. Ikke alle biomarkører holder mål når de testes videre. Implanterbare monitorer og tett oppfølging er kostbart. Og selv når man finner avvik, gjenstår ofte spørsmålet om hvordan funnene skal tolkes i praksis. Lambert er tydelig på at feltet fortsatt er i utvikling:

– Målet nå er å finne og etablere biomarkører som kan hjelpe oss å identifisere pasienter med høy sannsynlighet for atrieflimmer og som kan ha nytte av å få en loop recorder. I framtiden kan vi kanskje oppdage flere biomarkører som gjør at vi bedre kan finne pasientene med økt risiko for atrieflimmer og hjerneslag, og gi dem målrettet forebyggende behandling, men der er vi ikke ennå.

Lamberts doktorgradsarbeid var en del av Den nordiske atrieflimmer og hjerneslag (NOR-FIB) studien. NOR-FIB er en multisenterstudie med sentre i Norge, Sverige og Danmark, og den bygget på samarbeid mellom flere fagmiljøer.  

– Det som var så bra med denne studien, var at vi nevrologer hadde et så godt og tett samarbeid med kardiologer og radiologer, sier hun.

Pasientene fikk også tettere oppfølging enn de vanligvis ville ha fått. Det ga både mer forskning og bedre innsikt i livet etter slag.

– Da vi spurte pasientene om de ville være med i studien, ønsket de fleste å delta. De var nysgjerrige og motiverte til å bidra. Og den ekstra oppfølgingen studiedeltakerne fikk, hadde en verdi i seg selv. Studiedeltakerne fikk nemlig kun én eller to leger å forholde seg til i tiden etterpå. Dermed ble det i oppfølgingen både bedre kontinuitet og relasjon for lege og pasient.

Materialet fra studien kan gi mer kunnskap også framover. Blodprøver er lagret i biobank, og pasientene kan følges videre over tid for å undersøke hvem som får nye hendelser og hvordan det går med dem på lengre sikt. Det gjør doktorgradsarbeidet til mer enn en avsluttet studie. Det er også et utgangspunkt for videre forskning på hvordan slag, hjerterytmeforstyrrelser og underliggende hjertesykdom henger sammen.

Lamberts forskning gir ikke ett enkelt svar på hvorfor så mange hjerneslag forblir uforklarte, men den bringer feltet et skritt videre. Den viser at skjult atrieflimmer sannsynligvis forklarer noen av slagene, at overvåkning med innebygd hjerterytmemonitor over lengre tid kan avdekke mer enn vanlige undersøkelser, og at biomarkører som NT-proBNP kan hjelpe til med å finne hvilke pasienter som bør undersøkes ekstra nøye.

– Det handler ikke bare om ett funn, én test eller én sykdomsmekanisme. Hjerneslag uten kjent årsak er et sammensatt medisinsk mysterium. Nettopp derfor er forskningen viktig: fordi hvert nye spor kan gjøre det lettere å forebygge neste slag, sier Lambert.  

Doktoravhandlingen til Anna Tancin Lambert:

Biomarkers predictive of atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke: The Nordic Atrial Fibrillation and Stroke (NOR-FIB) Study - Nasjonalt vitenarkiv

Pasientinformasjon om hjerneslag og atrieflimmer:

Hjerneslag - Sykehuset Østfold HF

Atrieflimmer (hjerteflimmer) - Sykehuset Østfold HF