Doktorgrad: Organisatorisk læring for forbedring i fragmenterte helsetjenester

- Ofte blir det veldig mange involvert rundt en enkelt pasient, og jeg kan nevne min mormor som eksempel. Hun levde og døde for noen år siden, men på slutten av livet var hun på legevakten, i akuttmottaket og hos fastlegen. Hun var på ortopedisk avdeling og på kreftavdelingen, og etter hvert var hun på sykehjem. Dette beskriver den fragmenterte helsetjenesten vår, der mange forskjellige organisasjoner, flere team og enda flere personer er involvert. De skal jobbe for å gjøre pasienten så frisk som mulig, men det er vanskelig når det er så store systemer. Derfor har jeg forsket på dette, sier Rachel Lørum, organisasjonspsykolog PhDi Sykehuset Østfold.

Selv om Norges helsetjeneste ligger på verdenstoppen i kvalitet, er det rom for forbedring.

- Det er ikke nødvendig å krisemaksimere kvaliteten i norsk helsetjeneste. Den er blant verdens beste. Men vi kan alltid forbedre oss, sier Lørum.

Et eksempel på en vellykket forbedring i helsetjenesten, er pakkeforløpene for kreft som har gjort komplekse pasientforløp mer oversiktlige og effektive. Dette viser at strukturerte tiltak kan gjøre en stor forskjell i fragmenterte systemer.

I sin forskning har Lørum gjort tre studier og skrevet fem artikler. Hun har blant annet funnet tre sentrale strategier for å skape organisatorisk læring i komplekse helsetjenester: nettverksstrukturer, raske runder der nye løsninger utvikles og optimaliseres, samt å forstå viktige faktorer for endringsledelse i helse.

Det må etableres arenaer der aktørene kan møtes som likeverdige parter. Her må de bli enige om hva som skal forbedres og hvordan læringsprosessen skal organiseres.

 - I komplekse helsetjenester er det viktig å lage noen nettverk, arenaer der de involverte kan sitte sammen. Først må deltakerne i nettverket jobbe fram en forståelse av at de er likeverdige parter. Deretter må de bli enige om hva de skal sette fokus på og forbedre.

- Denne læringsprosessen må organiseres, for den kommer ikke i stand av seg selv. Folk sitter på helt forskjellige steder, så i nettverket må de sammen både designe og koordinere de prosessene som gjør at alle de forskjellige aktørene kan være med på hele læringsprosessen. Den bør lande i at man gjør noe bedre. Til slutt når man gjør en sånn læringsprosess, bør den være det som kalles iterativ, eller gjentakende, sier Lørum.

Forbedringer må skje i små, gjentakende steg. I stedet for store, omfattende endringer, bør man jobbe med raske runder der ulike aktører bidrar med sine perspektiver og tilbakemeldinger.

- Du må gå små skritt, for i helsetjenesten er mange mennesker travle på hver sin kant. Du må finne en måte som gjør at du kan få fram hvordan problemene ser ut. Hvilke målsettinger har vi nå og hvordan skal vi jobbe? Hva er løsningen på dette problemet? Dette må du få alle med på, og da kan du bare glemme å ha sånne store samlinger.

- Det må opprettes felles arenaer og deltakerne der må finne en løsning sammen. Deretter kan løsningen foreslås til de aktuelle samarbeidspartene, og tilbakemeldinger mottas. Dette er en iterativ* prosess som er spennende. Nettverket som leder prosessen må både være tålmodige og framme i skoen, sier Lørum.

*Iterativ prosess betyr en prosess som består av mange små utviklingsrunder, og i grunn aldri tar slutt.

Eksempel på en prosess der det utvikles og optimaliseres løsninger i raske runder med ulike aktører, uten å samle alle på én gang:

• Sykehusleger foreslår en modell for utskrivning og spør fastleger om den fungerer.
• Fastlegene gir tilbakemelding, modellen justeres, og så testes den på sykehjemsleger.
• Prosessen gjentas til løsningen fungerer for alle. Dette bidrar til at løsninger passer i praksis for alle involverte.

Helsefellesskap som læringsnettverk 

I doktorgraden tok Lørum for seg helsefelleskapet i Østfold som en case.

- I alle fylker er det opprettet helsefelleskap mellom sykehusene og kommunene, og Østfold var først ute. Når jeg har søkt i internasjonal forskningslitteratur, finner jeg ikke liknende struktur noen andre steder. Dermed er Norge et interessant land for andre forskere, sier Lørum.

Hun studerte blant annet et konkret tilfelle fra helsefellesskapet der leger fra sykehus og kommune gikk gjennom pasientjournaler sammen for å sjekke om samhandlings-prosedyrene ble fulgt. Denne gjennomgangen viste seg å være svært verdifull, og er et godt eksempel på en aktivitet i en lang rekke av forskjellige læringsaktiviteter som sammen kan skape bedre helsetjenester. 

Det tredje området som Lørum forsket på, var hvilke faktorer og hva slags type ledelse som skaper organisatorisk læring og forbedring, og hvilke faktorer som gjør at dette blir annerledes i helsetjenesten, og spesielt i sykehus. 

- Disse er for eksempel et ofte høyt antall involverte med til dels svært forskjellige perspektiver og meninger, omgivelser preget av at mange og uforutsigbare endringer eller at hver enkelt leder har begrenset autonomi grunnet de mange avhengighetene du finner i fragmenterte helsesystemer.

 - Jeg forsket mens jeg arbeidet. Sammen med min gode kollega Jarle Refnin som har ansvar for lederutvikling i sykehuset, lagde vi et program der vi brukte erfaringene vi har siden 2008, da vi startet med lederutvikling i vårt og andre sykehus. I tillegg tok vi inn kunnskapen i forhold til læringsorientert ledelse. Så lagde vi en pilot som vi har gjennomført med veldig gode evalueringer, sier Lørum.

Piloten har fått navnet “Endringsledelse”, og ledere i sykehuset kan melde seg på det etter at de har deltatt på grunnkurset “Mitt lederskap”.  

Lørum har gjennomført doktorgraden som industridoktorand, noe som betyr at forskningen har skjedd i tett samarbeid med egen arbeidsplass. Dette har gjort det mulig å bruke ny kunnskap direkte i praksis.

- Fordelen med å forske i egen organisasjon er at du kan bruke kunnskapen med en gang. Det har vært krevende, men også veldig givende.

Doktoravhandlingen til Rachel Lørum fikk det norske navnet: Organisatorisk læring for forbedring av fragmenterte helsesystemer.

Helsevesenet har store ambisjoner om å bli mer lærende, men møter hindringer som siloer, fragmentering og pressede ressurser. Avhandlingen undersøker hvordan læring kan styrkes på tvers av avdelinger og nivåer.

- I framtiden ønsker jeg å bidra til at flere forsker på organisasjonspsykologiske forhold knyttet til kvalitet i pasientbehandlingen. Enten gjennom å støtte andre gjennom et tilsvarende doktorgradsløp eller ved å gå sammen om å skrive og publisere enkeltstående artikler, sier Lørum.

Les hele avhandlingen her: Organizational learning for improvement of fragmented healthcare systems