Episode 23: En psykedelisk renessanse

Martine Hemstad Lyslid, podkastvert: Psykisk helse berører mange av oss, og psykiske lidelser er potensielt dødelige sykdommer med store kostnader for individ og samfunn. Sykehuset Østfold har vært blant de første til å prøve ut psykedeliske stoffer som ketamin, MDMA og psilocybin som ny behandling av psykisk syke pasienter i Norge. Psykedeliske stoffer er potensielt i ferd med å bane vei som ny behandling av personer med psykisk sykdom, og det foregår flere spennende studier ved Sykehuset Østfold.

I dagens episode møter vi psykiater Tor Morten Kvam og psykologspesialist Ivar Goksøyr som skal fortelle oss mer om dette spennende arbeidet. Du hører på Folk & Fag, en podkast fra Sykehuset Østfold. Hjertelig velkommen til oss, Tor Morten og Ivar. Kan ikke dere starte med å fortelle litt om dere selv og bakgrunnen deres?

Tor Morten Kvam, podkastgjest: Psykiater jobber i Sykehuset Østfold i mange år. Første ti år på en psykiatrisk poliklinikk i Moss, og så de siste sju årene har jeg vært interessert i forskning, og vært med på å starte en forskningsgruppe i Nordre Østfold DPS som fokuserer på ketamin og MDMA og andre psykedeliske stoffer.

Ivar Goksøyr, podkastgjest: Ivar Goksøyr, psykologspesialist, grunnlegger av Psykologvirket, en psykologklinikk i Oslo. Jeg har vært medlem i Psykforsk i de siste fem årene, og var også med å starte Norsk psykedelisk vitenskap og vært styremedlem der i en årrekke. Og driver også en online-trening i MDMA-assistert terapi for helsepersonell.

Martine: Så bra. Hyggelig at dere er med oss i denne podkasten.

Ivar: Hyggelig å være her.

Martine: Temaet i dag er bruk av psykedelika i behandling av depresjon. Et spennende tema som vi skal dypdykke litt mer i. Men før vi starter kan ikke dere bare introdusere oss litt til hva er psykedelika? Hvis vi starter der.

Tor Morten: Psykedeliske stoffer har det til felles at de er sinnsmanifesterende. Ordet psykedelisk betyr sinnsmanifesterende, det vil si at ting kommer opp til overflaten som til vanlig er godt skjult, eller utilgjengelig og fortrengt, trygt nede, av gode grunner. Da er det stoffer som psilocybin fra fleinsopp, vi snakker om MDMA eller ecstacy, vi snakker om ketamin, vi snakker også om andre psykedeliske stoffer som ayahuasca, DMT og peyote, meskalin og så videre.

I kliniske studier er det mest fokus nå på MDMA, psilocybin og ketamin. Ketamin og psilocybin er hovedsakelig mot depresjon. MDMA er hovedsakelig mot PTSD, eller posttraumatisk stresslidelse. Så har vi interessert oss for MDMA-assistert terapi mot depresjon, men det er det ikke så mange andre som har fokusert på. De har det til felles at de bringer ting til overflaten, og så har de også det til felles, ser det ut som, at de tilfører noe fleksibilitet til systemet. Altså at de tilfører, i hvert fall i en periode etter inntak, en periode hvor hjernen er formbar eller plastisk. Hvis man utnytter den perioden godt, kan man gjøre endringer som blir varig, tenker vi.

Martine: Så spennende. Vi var jo i Sykehuset Østfold det første offentlige sykehus i Norge som startet å bruke psykedelika. Vil dere fortelle litt mer om hvor startet det? Hva er det som gjorde at dere var interessert i dette?

Tor Morten: Det startet med en veldig spennende henvendelse fra min avdelingssjef Ingmar Clausen, som hadde kommet i kontakt med lege Lowan Stewart, som har erfaring fra en ketaminklinikk i USA og som også startet den første ketaminklinikken her i Norge. Han hadde via sine kontakter fått nyss i at det skulle gjøres en psilocybinstudie. Jeg synes det hørtes veldig spennende ut å få være med som psykiater på noe som i denne sammenhengen er et nytt medikament, selv om psilocybin har vært til stede i millioner av år, altså det er et naturlig forekommende stoff, så er det i legemiddelutviklingssammenheng et nytt preparat. I likhet med MDMA er det på narkotikalista, det er ikke godkjent legemiddel. Hvis man skal endre statusen til psilocybin, må man gjøre studier og søke godkjenning.

Jeg synes det hørtes veldig spennende ut å få være med på å gjøre studier på et nytt stoff, og så prøvde vi å få til det. Vi fikk opplæring, vi ble sertifisert som team og hadde etisk godkjenning og så videre, men vi fikk nei av legemiddelverket den gangen. Det var noen tekniske detaljer i protokollen egentlig som gjorde at vi fikk nei. Andre land fikk ja, og denne studien ble senere publisert i verdens høyeste rangerte tidsskrift. Legemiddelverket var nok for streng den gangen, men så har vi fått lov til å få gjort andre studier senere. Vi fikk godkjenning til å gjøre en MDMA-studie som var sponset av et firma, mot posttraumatisk stresslidelse. Så den er gjennomført, og så har vi nå vår egen studie med MDMA-assistert terapi mot depresjon.

Martine: Du startet med posttraumatisk stressyndrom, og så har man tenkt at man skal gå videre med det.

Tor Morten: Ja, og parallelt med det har vi også, bare for å nevne det, har vi siden 2021 eller 2020 var det kanskje, så har vi behandlet folk med ketamin mot depresjon. Der har vi også forskningsprosjekt på gang. Vi er ikke helt i gang enda, men parallelt med å behandle pasienter har vi også ønske om å forske på data som vi har registrert i et register. Og vi har også søkt nå nylig om en større forskningspott for å kunne gjøre en stor studie på tvers av alle helseregioner og med ti sykehus i Norge, så vi håper å få penger til det. Ja, så vi håper å forske på ketamin også etter hvert.

Martine: Så spennende. For deg da, Ivar, hva var din vei inn i dette? Hvor er interessen?

Ivar: Ja, som ganske mange hjelpere så er jo veien inn gjennom å tidlig i livet har blitt utsatt for en del lidelse, og sett og observert lidelse rundt deg, og også begynt å ta inn den lidelsen. Barn lærer av sine foreldre gjennom osmose, hørte jeg nå nettopp, så det er veldig mye som går mellom i de relasjonene der. Og med et ønske om å, altså det er en lang historie det der, men i alle fall i fra det å observere den lidelsen, på en eller annen måte ha et ønske om å kunne transformere denne lidelsen inn til frihet, tok jeg utdannelse som psykolog.

Etter hvert med økende spesialisering og ikke minst økende egenarbeid innover i egne sår, så fikk jeg etter hvert bekreftet det potensialet for dyp heling som jeg hele tiden har følt og visst ligger der, selv for folk med tidlige dype sår og komplekse, sammensatte symptombilder. Men jeg har også blitt smertelig klar over etter 15 år i psykisk helsevern hvor vanskelig og krevende det er å utløse det helende potensialet i oss og nå inn til de innerste, uberørte lagene.

Hele min karriere har handlet om å jobbe ganske hardt og målrettet for å hele tiden finne nye måter å nå dypere og nå flere. Når man ser hvilken forskjell en dyp tilhelingsprosess, og da snakker jeg ikke om symptomlindring eller at man klarer å dempe ting nok til at folk kan jobbe, det er viktig nok og sånt, men da snakker vi om at folk kan få lov å bli seg selv igjen, og nå sitt fulle potensial.

I forlengelsen av den søken og spesialiseringen i dybdeorienterte metoder, så kom psykedelika etter hvert mer og mer opp på kartet, egentlig via pasienthistorier. Når du hører disse historiene, så er du, som alle andre, veldig skeptisk. Og for all del, det var også tilfelle der folk kom og fortalte veldig store historier, men jeg så jo at de fortsatt satt fast i lidelsen, så hvor bra er dette her egentlig? Og hvordan finner man grensen mellom det som er en eller annen type konstruktiv bruk som faktisk er til hjelp, og når er det bare illusjoner av at det er veldig dype, helende prosesser? Når er det faktisk noe veldig bra på gang her?

Jeg ble veldig interessert i det, men det var ikke før personer som stod enda nærmere meg kom med sine vitnesbyrd, at jeg virkelig begynte å åpne øynene og ta det enda mer på alvor. Jeg trengte beskjeden flere ganger. Men da leste jeg meg opp, og det å oppdage den historien til disse stoffene var en ganske stor øyeåpner for meg. Da ble jeg med en gang klar over at her er det en enorm gruve av kunnskap som ble begravd av det som regelrett var politisk sensur innen rikspolitikk i USA. Som deretter ble eksportert til resten av verden som så trusler i disse stoffene som åpner bevisstheten, som åpner hjertet vårt og utvider bevisstheten.

Jeg skjønte at det var en kraft i dette, bare ved å lese de gamle forskningsrapportene. Det var ikke slik at det ble forbudt fordi det var for farlig eller ikke var virksomt. Det var komplisert å utløse det terapeutiske potensialet som lå der, også med disse stoffene. Men potensialet var veldig stort og effektene til dels forbløffende. Det er egentlig det som har vært min vei inn, stadig inn i dypere lag av psyken, og prøve å løse opp og spre heling til så mange som mulig.

Martine: Det er flott å høre dere prate. Hva er det med psykedeliske stoffer som skiller seg fra den tradisjonelle behandlingen da?

Tor Morten: Ja, det er flere ting. For det første er det jo ikke antidepressiva som du må ta daglig. Antidepressiva kan være virksomt for enkelte, for all del. Det har i beste fall kanskje en moderat effektstørrelse, så er det noen begrensninger i å nå dypt nok og til mange nok der også. Så har du jo bivirkninger, ikke sant? Og dem kan være vanskelig å slutte på hvis du først har begynt på dem.

Dette er noe helt annet. Med psilocybin er det kanskje snakk om noen få behandlingsøkter, én kanskje, til og med. MDMA gis gjerne som en serie i kombinasjon med psykoterapi, og da snakker man om to eller tre behandlingsøkter, dagslange behandlingsøkter med MDMA. Ja, så det er jo både det at du gir det på en annen måte, men det er også det som Ivar var inne på, at her er det potensiale til å kunne nå inn til rotårsaker. Altså rett og slett at man kan også til og med, det ser sånn ut i hvert fall, så er det foreløpige data som støtter det, at man kan bygge også sine egne selvkapasiteter. Det synes vi er litt interessant fordi at det betyr at pasienten kan bli sin egen terapeut.

Altså med å få en selvmedfølelse og kontakt innover, men også forstå det indre landskapet bedre. Forstå at symptomene har kommet av en grunn. Det er ikke noe feil på en måte, på innsida, men alt er som det skal være, det kan være krevende, men ved å forstå det indre landskapet bedre, og forstå sine egne følelser, kunne romme dem, uttrykke dem på en annen måte, og få noen nye erfaringer på det, så kan det gjøre at man bygger de her selvkapasitetene.

Og så er det det med nevroplastisitet som er nevnt, altså at man åpner opp et vindu som har vært lukket, og vi har noen data fra mus da som er publisert i Nature, som er et veldig bra tidsskrift, ikke sant. Det gjenstår å se om det gjelder for mennesker, men det er mye som tyder på det, at i en periode etter inntak har man mulighet for å være mer formbar enn man ellers er. Vi er ganske sensitive for sosiale stimuli i ungdomsårene, så det er akkurat som at vi blir mindre påvirkbare etter en viss alder, og så kan dette åpne opp for at man er mer påvirkbar og formbar igjen.

Ivar: Jeg vil bare istemme det og kanskje elaborere litt rundt nettopp det med at for det første, når vi snakker om psykiske lidelser, så snakker vi om en sekkebetegnelse på veldig forskjellige tilstander, så bare ta noen forbehold der. Kanskje kan de tradisjonelle legemidlene vi har fungere bedre på de tilstander som er preget av å være litt utflytende, psykose eller mani for eksempel. Mens de er dårligere på de tilstandene som er mer preget av overkontroll, som nok er de fleste.

Når man snakker om den epidemien av psykiske lidelser, så er nok det mye mer kulturelt betinget enn at det plutselig er endringer i DNAet vårt. Slik at det å ha medisiner som i stedet for at de virker gjennom demping, frakobling, samling på en måte, virker gjennom å nettopp fordype kontakt med smerte på innsiden, slik at det faktisk kan komme helt opp og gjennom og bli prosessert, så man kan bli ferdig med noe. I stedet for sånn som det er da, at man kanskje har en eller annen smerte på innsiden som er på vei opp, men så blir vi redde, og så hindrer vi det, og vi spenner oss, ender opp med angst på innsida, og vi må kanskje legge enda tyngre depressive lokk over det hele, og gir opp og ender opp med meningsløshet, fordi vi ikke klarer å være oss selv sammen med andre.

Her tror jeg dette med tilknytningsperspektiv er veldig viktig. Vi får mye mer kunnskap nå om både betydning av traume som en risikofaktor for så mange lidelser, både psykiske og fysiske, og også betydning av tilknytning, det biologiske tilknytningssystemet vi mennesker har. Vi er helt avhengig av flokken, ikke sant? Våre foreldre, nære relasjoner, være en del av flokken, så det er veldig mye av det vi ser som symptomer som er avskygninger av disse prosessene, tilknytningsprosesser, der det har kanskje vært litt for mye tilpasning på bekostning av autentisitet.

Og sosialiseringsprosesser der det rett og slett ikke har vært mulig, effektivt eller tilrådelig å uttrykke sin sanne natur, at det har ført til tap av kjærlighet eller utstøtelse fra flokken. Dette er ting som sitter veldig dypt i, og som ofte blir ubevisst, så folk vet ikke hvorfor de reagerer slik som de gjør. Men når vi i mange tilfeller, ikke alle selvfølgelig, men en stor del av tilfellene, hjelper disse åpnende funksjonene til psykedelika til at man klarer å gå ned til de dypere lagene og til røttene som ofte ligger i disse prosessene der vi lærer hvem vi kan være i denne verdenen, og hvem vi absolutt ikke må finne på å være og uttrykke.

Martine: Dere har jo snakket om at det brukes psykedeliske stoffer i behandling av posttraumatisk stressyndrom og nå da depresjon, men hvilke pasienter er aktuelle? Er det de hvor man ikke har lykkes med annen behandling, eller tenker man at dette skal være førstevalget? Kan dere si noe rundt det?

Tor Morten: Ja, det er et godt spørsmål. Igjen er stoffene litt ulike, og de må komme på ulike trinn, altså ulike nivåer i legemiddelutviklingen. Ketamin er også i en bred forstand et psykedelisk stoff. Det er kjemisk og farmakologisk litt annerledes enn psilocybin og MDMA, men har også en del egenskaper som er likt. Ketamin er et godkjent legemiddel, har vært godkjent siden begynnelsen av 70-tallet. Brukes som narkosemiddel. Først de senere årene har man blitt klar over at det er også mulig å bruke det for depresjon. Men det er da ikke en godkjent indikasjon som det heter. Stilles ekstra strenge krav til at man har god dokumentasjon og at man har gode nok rutiner til å følge opp behandlingen og fange opp bivirkninger og så videre.

Ketamin er på en måte allerede tilgjengelig her og nå. Vi har innført det hos oss som et tiltak for å behandle behandlingsresistent depresjon. Grunnen til at vi har valgt ut den tilstanden, det høres litt pessimistisk ut å være behandlingsresistent, men at hvis man følger en mye brukt definisjon, at man har prøvd to antidepressiva uten å ha lyktes, enten at det har vært intolerabelt, eller at det ikke har gitt fullgod effekt, så det er den pasientgruppen vi tilbyr ketamin til.

Så er det et veldig åpent spørsmål som går an å diskutere. Hvem skal eventuelt få MDMA-assistert terapi hvis det blir godkjent? Vil være godkjent for PTSD hvis det blir godkjent i første omgang. Det kommer nye data som kan støtte bruken på andre tilstander. Vi ønsker for eksempel å bidra til, i hvert fall gi et første, lite bidrag til, utforsking av depresjon som mulig ny indikasjon. Men der vil jo tiden vise vil det være forbeholdt dem som er mer, altså har man prøvd forskjellige ting og ikke lyktes med det som er allerede per i dag tilgjengelig og godkjent. Eller kan man tenke seg på litt mer lang sikt, at man ikke må gjennom alle behandlingsforsøkene som mange av de deltakerne som har vært med i andre studier, men også i våre studier har gjort.

Det er snakk om ganske mange år med lidelse. Det kan være at for enkelte så kan det være greit å komme til litt før. I de studiene som er gjort med MDMA-assistert terapi så har det vært mellom 14 og 18 års varighet på PTSD, så det er mange år med lidelse. Så hvis man for enkelte i hvert fall kan komme inn litt før, så synes jeg det høres fornuftig ut.

Martine: Veldig sant. Har man forsket noe på bivirkninger og langtidseffekt av dette?

Ivar: Bivirkningskartlegging er obligatorisk i legemiddelstudier, så det kartlegger vi veldig nøye og spør etter ved hvert eneste besøk. Deltakerne klarer også å gi melding om det er større ting som skjer mellom timene. Det man har funnet, hvis vi ser på MDMA-litteraturen som er kanskje mest aktuelt for oss nå, så er det at behandlingen er veldig tolererbar. I PTSD, altså traumebehandling, er det et stort problem med at det er høye dropout-rater, at det er frafall fra behandling for den krevende. Og gjerne rundt 20 prosent, og i en del settinger mye høyere. I den siste studien på MDMA-assistert terapi var dropout-raten på 1,9 prosent.

Martine: Oi, det er en drastisk endring da.

Ivar: Det er litt sensasjonelt egentlig, og det gir et veldig håp om at vi kan kunne nå flere. Og det gir også mening i og med at den profilen på behandling er veldig annerledes enn tradisjonell traumebehandling. Når du får et stoff inn i kroppen som fyller kroppen med mye ressurser til å kunne håndtere de belastende avtrykkene som hendelsene har satt i nervesystemet ditt og i narrativet ditt om deg selv og verden og andre. Det er bare et tegn på at bivirkningene generelt er vel tolererbare, og kortvarige, forbigående og ikke av alvorlig karakter. Og det er nok en mye snillere bivirkningsprofil enn med medikament som man må ta daglig for eksempel.

Martine: Deres erfaring så langt er at det ikke skaper noen mer utfordringer enn annet da?

Ivar: Det som er viktig å ta inn over seg her, er at selv om for eksempel psilocybin har, og det ser ut til at det kan kanskje ha en viss antidepressiv effekt i seg selv på et farmakologisk plan, i hvert fall er det et par dyrestudier som indikerer det, så tenker man jo i denne visdomstradisjonen som psykedelisk behandling springer ut fra, i alle fall, at dette er en utpreget synergistisk behandling.

Den farmakologiske intervensjonen skaper et mulighetsrom, et kroppslig og mentalt mulighetsrom, for med samtidig terapi eller liknende konstruktive aktiviteter, vil det kunne skape varige positive endringer. Men det er klart at noe av det som er med psykedelika som åpner sinnet, er at det skremmer oss. Mange av oss er litt redde for hva som befinner seg i det dype. Det er også en legitim innvending. Altså, hvor raskt skal man åpne denne psyken, og trenger man ikke forsvaret sitt?

Det koker til syvende og siste ned til et empirisk spørsmål. Vi må teste forsiktig og ansvarlig for å se hvem det er som ikke har godt av en raskere åpning av psyken enn det en vanligvis tillater. For det er noen det gjelder for. Det kan gå gærent på en måte. Det er spørsmålet om hva man skal kalle en bivirkning, eller bare en del av virkningen, at psyken åpnes. Det handler ofte ikke om å bli bedre, til å føle seg bedre, men å bli bedre til å føle inn i det som ligger der, og som gjerne skaper symptomer eller ubalanser, fordi det er avspaltet.

Man kan gå inn i ganske krevende behandlingsprosesser. Det handler ikke bare om å få en åpning, og så ha en periode på noen uker med plastistet. Det handler mye om hva man får inn og blir møtt med når man først har åpnet hjertet eller åpnet sinnet, og hva er det du blir utsatt for i den perioden der du er mer formbar. Veldig mye av de risikoene som ligger her ser ikke ut til å være knyttet til toksisitet eller avhengighet, eller vi ser ingen tegn til at folk begynner å crave eller øke stoffbruken sin, eller at det er ut på skråplan eller noe sånt. Dette er ikke rus i ordinær forstand.

Dette er heller konfrontasjon med indre materiale enn flukt fra indre materiale. Men vi ser at det kan være en krevende prosess, og man må være villig til at en sånn behandling er begynnelsen på en lengre, varig helingsreise enn løsningen på et akutt problem. Det er også viktig å formidle dette til mainstream psykiatri, og sørge for en god balanse. Kanskje kan psykedelisk behandling på sitt beste være gode farmakologiske broer inn til dybdepsykologiske landskap, og bidra til en sann integrasjon mellom ulike disipliner i psykisk helsevern som dessverre fortsatt er litt for splittet i sine sykdomsmodeller eller normalitetsmodeller.

Tor Morten: Veldig enig, og jeg har bare lyst til å vektlegge det med gode forberedelser og seleksjon av pasienter, og ikke minst den psykoterapien som vi virkelig vil slå et slag for. At man ikke gir det mer som en ren farmakologisk behandling, men at man rammer det inn i en trygg psykoterapeutisk kontekst. Det tror vi ikke bare handler om å maksimere effekt, men også å minimere bivirkninger.

For er man trygg på medisinen og sin egen psykoterapeutiske prosess, og forhåpentligvis også terapeutene som hjelper til underveis, så tror jeg man kan tørre å gå lenger, noe som vil gi både bedre utbytte, tror vi, og også minimere risikoen for at man går halvveis, at noe forblir uforløst.

Så vi er veldig opptatt av psykoterapien, men også det som heter set-and-setting funnet opp på 50- og 60-tallet. Det her med set-and-setting, altså viktigheten av det å ha gode forberedelser, et ordentlig godt mindset før man går inn i det, og at man også har en god setting. Vi er opptatt av å følge en protokoll i studiene. Det handler om for det første, å være selektiv på hvem som får behandlingen. Måtte finne ut etter hvert hvem den virker best på, og kanskje noen som ikke tåler MDMA-assistert terapi så godt, ikke sant?

Pluss at vi har da også en ganske nøye kartlegging av personlighet på forhånd. Vi kartlegger også støttefunksjoner rundt deltakeren, og hva slags type interne ressurser og eksterne ressurser det finnes. Er det interne ressurser til å kunne jobbe innover? Og er det eksterne ressurser som står parat og kunne romme når terapeutene har gått hjem fra jobb? Fordi det er viktig at man blir møtt på en ikke-fordømmende måte som gjør at de rundt ikke kommer til hinder for det som kan være en naturlig, fin psykoterapeutisk prosess og fortsettelsen av det som foregår hos oss.

Martine: Det er noe med at behandling ikke bare skjer når det er hos dere da, den skjer vel hele tiden?

Ivar: Absolutt, og det er litt interessant å reflektere litt over akkurat det der med hva er en bivirkning her, og hva er en virkning. Og viktigheten av riktig set, innstilling, forståelse både hos pasient, men også hos behandlende personell. I den grad man ser på psykedeliske stoff som en magisk pille eller en farmakologisk agent som skal komme inn og løse et eller annet, kan man nok ende opp med å bli, ikke bare skuffet, men også at det kan backfire. For noen vil det kunne virke slik, men for mange vil det som sagt bare sette i gang og bringe ting nærmere overflaten.

Noen av de tingene kan komme opp og bli ferdigbearbeidet. Traume for eksempel, eller tidlig minne der du ble avvist, og det satte seg merke av skam som blir reaktivert i mange situasjoner i livet. Det er vanskeligere å få venner eller partner, så ender du opp deprimert langt ut i den galeien der et sted. Men i den grad at når man tar disse stoffene, for eksempel MDMA, og av og til kommer det helt opp og gjennom, ja, det var det som var tråden min, takk. Mens i andre tilfeller har bare undertrykt materiale rykket ubønnhørlig nærmere overflaten, uten å bli landet, eller blitt helt bearbeidet, eller prosessert ferdig gjennom kroppen, eller man når ikke alle lagene. Da vil man kunne ha økte symptomer i etterkant. Altså at man har kunnet undertrykke et eller annet, og til og med relativt funksjonelt, altså at man har opprettholdt fungeringen sin, men til en høy pris, prisen av autentisitet. Man betaler en slags ensomhetsvaluta, fordi man holder seg selv i sjakk, men da er det heller aldri noen som ordentlig blir kjent med deg.

Du kan si at funksjonstapet og symptomforverring er en del av en prosess der disse uerkjente sidene i oss, følelsene eller minnene i oss, behovene i oss, faktisk kommer opp og er nærmere og skaper mer konflikter. Og vi bruker det symptomet som en ressurs. Vi ser jo ikke på symptomet som et problem eller et avvik, en varsellampe som må slukkes. Vi ser det som et signal om at her må vi åpne panseret og se hva som får det til å pipe og blinke.

Det gjør vi egentlig med å gå bare med symptomet til at noe skjer i kroppen. Kroppen begynner å arbeide med noe annet og prøve å uttrykke noe annet. Men i vår kultur så har vi mistet, vi har en veldig grunnleggende mistillit til vårt eget sinn. Vi har også satt bort, mistatt eller gitt fra oss autoriteten over vårt eget sinn eller vår egen kropp. Ofte, altså at vi har et helsevesen og vi har en forventning om at helsepersonell skal komme inn og gi en behandling og fikse liksom, eller løse opp i et eller annet, mens i realiteten så er vi mye mer vitne eller hjelpere eller noen som kan bidra til å støtte en prosess som alltid må komme fra innsida for å nå de dypeste lagene.

Dette er noe vi bruker ganske mye tid på og forbereder folk på. Vi sier at i denne studien har vi to MDMA-sesjoner og ni psykoterapisesjoner til sammen, som er veldig begrenset tid for folk som har lidd fra ung alder, og gjennom hele livet og prøvd mye behandling før. Vi forventer ikke at du skal være ferdigbehandlet på noen måte når du er ferdig i denne studien. Vi prøver å undersøke effektene, og alle data er velkomne og sånt, men det vi gjerne håper på er at man skal ha lært seg en ny måte å møte seg selv på, og fått en dypere forståelse av hvordan dynamikken i din egen psyke er, og hvordan du kanskje ikke kan stoppe bølgene, men lære å surfe på dem, og bruke for eksempel symptomtriggere som noe du kan reise med og utforske, og at gjennom den smerten at veien ut av lidelsen er, som Buddha også lærte oss. Lidelse er unngåelse av smerte.

Det å ønske smerte velkommen som et signal som kan prosesseres, som et tegn på at det er noe du trenger å møte i deg selv, framfor noe uønsket som du må kontrollere bort og dempe og få vekk raskest mulig, er et viktig prinsipp. Så hva er en virkning? Hva er en bivirkning? Og forstår vi egentlig så mye av oss selv og hverandre? Er vi så veldig utviklet? Og kan det være at vi har noe å lære av teknologier som åpner sinnet på nye måter og gir oss nye innblikk? En deltaker i en MDMA-studie sa jo at folk som ikke har prøvd MDMA vil ikke forstå. Du kan lese deg selv som en åpen bok. Så i den grad vi har med stoff som kan hjelpe oss å til bedre introspeksjon, å se innover, og lære om hvordan vi funker, så kan jo det ha stor potensialitet. Så får vi se om vi klarer å utløse det potensialet og om det er noe som kan brukes for å behandle spesifikke psykiske lidelser.

Martine: Ja, det er utrolig spennende. Så tenker jeg det var sikkert også en opplevelse av en redning for veldig mange som sikkert har prøvd mye og som har slitt i mange år. Dere har jo snakket litt om det. Pasienter som har slitt med ting i tiår. Men hva krever det av dere som behandlere og behandlingsteam i å håndtere denne type behandling?

Tor Morten: Det er et godt spørsmål. Det er krevende på den måten at det er mange formalia som må være på plass i en sånn type studie. Nøye med bivirkningsrapportering og veldig mye som er nøye med tanke på papirarbeid. Akkurat selve terapi-biten, der er det jo mye å lære. Vi lærer veldig mye av hver enkelt deltaker, og vi lærer parallelt også ganske mye om oss selv.

Det fine med den her metoden, altså en egen metode egentlig som ikke har vært brukt før, uten MDMA tidligere, men det fine med metoden er at man stiller seg på samme nivå som deltakeren. Man erklærer seg ikke som ekspert på deltakerens psyke, men at vi samarbeider på en måte om et prosjekt. Det stiller oss i en litt mer komfortabel posisjon, for vi slipper å komme med alle ekspertuttalelsene. Vi kan heller samarbeide som like menn og like kvinner.

I tillegg til det så er det jo, deltakerne jobber i dybden, og noe er likt hos oss som terapeuter. Selv om det ikke alltid er likt, så vil det være noen parallelle prosesser som vi kan lære av. Det er klart også for oss å sitte sammen med en deltaker som gjennomgår en dybdepsykologisk prosess, det gjør at vi også må kunne følge deltakeren ned i dypet. Det er også noe som vi har snakket mye om i teamet egentlig, at vi må jobbe nok med oss selv slik at ikke våre angster kommer i veien for deltakerens prosess. Det betyr at vi må jobbe ganske mye med oss selv også. Vi prøver å få til de debriefingene og ha vår egen tid til refleksjon i grupper og i terapeutteamene, og sørge for at vi ikke lar våre egne projeksjoner styre terapien, men heller kan følge deltakerens prosess.

Ivar: Jeg vil også si at jeg er helt enig i det Tor Morten sa, veldig godt formulert. I tillegg til at det krever en kapasitet til å være med seg selv ned i dypet, og kunne være med ganske dype og uraktige uttrykk for smerte, som da også resonnerer og setter i bevegelser de dypeste strengene i oss, så må man også ha en kapasitet til the bright side. Fordi dette er ting som både er connectet med undertrykt smerte og bringer det opp, men man kan også connecte skikkelig med den kjærligheten og de gode kreftene som også kan bli undertrykt, som Abraham Maslow lærte oss.

I de diskusjonene om psykedelika og åpne opp og ikke åpne opp, og om det blir for mye eller for lite, eller det blir for mye for fort, så glemmer man ofte alle ressursene som man også har undertrykt og som man kommer i berøring med. Det er veldig distinkt. For vår del har vi en god dose, jeg vet ikke om vi skal kalle det respekt eller ærefrykt eller sånt, for det å gi en person et psykedelisk stoff som åpner opp hjertet. Man kjenner litt på det ansvaret på en måte. Det er vanskelig å forberede seg på det og sånt, men det å være med folk i disse dype, indre reisene er et sant privilegium.

Jeg bruker å si at en ting er å ha en behandling, eller ha verktøy i behandling, som for eksempel MDMA, som åpner opp på det som ser ut til å være en trygg måte. Hva det gjør med pasientene, men også hva det gjør med oss som helsepersonell. I motsetning til somatikken som har ganske avansert teknologi for å kunne skaffe seg mye bedre oversikt over hva som foregår på innsida, rotårsaker og så videre, bildediagnostikk og forlengede robotarmer som kan komme til mye mer finmasket og bak lag på lag av beskyttende vev.

Så har vi i psykisk helsevern stort sett våre egne mer eller mindre utilgjengelige og skjeve sinn å hjelpe oss med for å navigere. Men det å ha teknologier da, som man kan kalle psykedelika, sinnsåpnende, hjerteåpnende teknologier til hjelp som gjør at vi får en annen arbeidshverdag. I vanlig behandling er det alltid et spørsmål hvor langt kommer vi til å komme, kommer denne prosessen egentlig til å få noe særlig luft under vingene in the first place. Mens her handler det mer om hvordan vi kan sikre at take-off ikke blir altfor ubehagelig og voldsom, og hvordan vi kan forberede pasientene på de dyptgripende endringene, den dyptgripende prosessen som de går inn i.

Jeg vil si at det er et problem i psykisk helsevern med at vi blir utmattet, slitne og avmektige. Vi jobber mye med risiko og mye med tunge ting. Vi blir trigget selv på vår egen historie og vår egen avmakt. Og så prøver vi å kompensere fra usikkerheten, avmakten med å bli enda litt tryggere eller sikrere eller jobbe litt hardere eller anbefale noe enda litt sterkere. Og så sitter man der plutselig med det ansvaret og så må man forsvare den posisjonen. Det er mye sånn komplekse prosesser der.

Når man er litt utrygg og har litt manglende tillit til at personen foran deg har ressursene tilgjengelig, eller så lenge de er trygge nok til å kunne tappe inn i dem. Jeg tror det kan hjelpe. Vi føler at vi er emosjonelt glødende framfor utbrente. At det er en enorm fin energi i teamet vårt som også blir lagt merke til på avdelingen. For min del har det virkelig vært en helsebringende overgang fra å jobbe uten MDMA som et verktøy til å jobbe med.

Tor Morten: Ja, og bare i forlengelsen av det du sa om å forberede deltakerne, jeg leste en forskningsrapport for et par uker siden som virkelig bare satt ting litt i perspektiv for min del. Fordi den handler egentlig om hvordan vi forbereder deltakerne på psykedelisk terapi, og til vanlig i psykisk helsevern så er vi ikke vant til å forberede deltaker på at her kan det potensielt være snakk om personlighetsendringer,

Det må vi begynne å snakke om når det gjelder psykedelisk terapi, og det sier litt om potensialet. Vi har aldri snakket om det, tror ikke jeg i hvert fall, når vi har behandlet folk med antidepressiva, muligheten for personlighetsendringer. Og psykoterapi, det er kanskje mulig, men det tar ofte lang tid, flere år snakker vi gjerne om. Her må vi forberede pasienter og deltaker på at potensialet er såpass stort her, at du kan endre personlighet.

Så er det selvfølgelig om å gjøre å få landet flyet, som Ivar snakket om, godt og trygt, best mulig. Det er ikke alle personlighetsendringer som ... Vi ønsker gjerne at de gjennomgår en endring til en mer sann, mer autentisk versjon av seg selv. Sånne ting er også litt interessant. Klarer man noen gang å forberede folk på hva det vil si å endre personlighet? Man har gjerne sin personlighet som man kjenner, og man kjenner ikke noe annet. Vil omgivelsene være forberedt på det? Man begynner å rokke kanskje ved noen etablerte, relasjonelle mønstre. Hvis man selv endrer seg, så er det ikke sikkert omgivelsene vil det. Sånn at her er det mange ting som vi ikke har måttet ta stilling til før, men som vi, altså i hvert fall nå i klinisk studie er det en ting, men når, og hvis da, men kanskje når psykedelisk terapi blir godkjent, så må vi begynne å ta stilling til sånne ting.

Martine: Hvordan håndterer vi det.

Ivar: Jeg vil bare legge til at hvis man skal ha kritiske røster med seg inn i samtalen her, så er det viktig å si at vi prøver å skille mellom det potensialet som vi ser her, og hevde overlegenhet i å behandle visse indikasjoner innenfor visse rammer. Vi vet fortsatt for lite om hvor bra vi kan få utløst dette potensialet, for hvem, når, hvordan, hvorfor, er jo de interessante spørsmålet.

Alle som har vært i befatning med disse behandlingsmodalitetene, både på pasient- og terapeutsida, vil se potensialet. I de studiene som hittil er blitt gjennomført, er det hele tiden kompromisser mellom økonomi og rasjonalitet og hva som er mulig å få til. Man kan få helt andre resultat av å bruke fem doser med psilocybin enn én dose. Når man leser disse resultatene, må man huske på at der er heller ikke terapikomponenten optimalisert i det hele tatt. Der er det sparing inntil beina.

I MDMA-studien ser vi også at folk får maks tre MDMA-økter hittil i de studiene som er gjennomført. Vi ser at tilfriskningsratene fortsetter å øke fra økt til økt. Det er en viss utflating av kurven, men langt fra en full utflating. Slik at man vil forvente, når man kan begynne å utvide til en fjerde og en femte økt, så kan man legge til allerede veldig solide resultat. I de to siste store MDMA-studiene er det to tredjedel av pasientene som mister diagnosen etter behandlingen, som er veldig sterke tall i utvalg som er ganske krevende.

Martine: Dette høres som en helt ny verden for enkelte pasienter. Banebrytende egentlig. Selv om det krever mye av dere som behandlere, er det sikkert en spennende utvikling å være med på som behandlerteam også.

Ivar: Ja, virkelig. Altså, igjen da, de kritiske røstene, hva er beviset for at dette er noe banebrytende? Når man ser på gjennomsnittlige resultat fra disse her suboptimale studiene og sånt. Så det er viktig med ydmykhet i forhold til at det er også veldig mange andre ting som er veldig banebrytende for mange, og som fungerer veldig godt. Men dette er ikke en konkurranse om hva som er best. Det er helt åpenbart at vi trenger ulike metoder som kan virke for ulike mennesker og på ulike tidspunkt i deres helingsprosess, og også på ulike årsaksnivå. Så dette er et stort samarbeid.

Jeg tror i psykisk helsevern blir man litt glad i det man selv holder på med, fordi man også ser at det hjelper. Man ser at man har fått folk inn som jobber med andre metoder og modaliteter, og så kommer de inn i din CBT-behandling, og så funker det mye bedre enn de årene i psykodynamisk terapi. Og så slår man seg selv litt på brystet og er fornøyd med det, og legger kanskje mindre vekt på at det er den samme trafikken andre veien. Sånn vil det alltid være, sånn skal det være, sånn kommer det til å være i det psykedeliske også.

Men det er veldig godt nytt at en helt ny måte å arbeide på, mye mer synergistisk, med en helt annen kraft, en helt annen dybde til å kunne nå dypere, raskere og arbeide på flere nivåer samtidig, både et psykoterapeutisk og et mer fysiologisk nivå samtidig. Det er viktig at vi prioriterer forskningsressursene for å utforske alle de ubesvarte spørsmålene, avklare terapeutisk potensial og lære oss hvordan vi kan bruke disse nye verktøyene til det beste for helheten.

Tor Morten: Absolutt, og jeg tenker det er så lenge siden det har skjedd noe vesentlig nytt i psykiatrien. I hvert fall på legemiddelfronten, sånn at det at vi får potensielt nye verktøy i verktøykassa er veldig spennende. Det er akkurat sånn som Ivar sier, det er ikke noe konkurranse. Det er mer enn nok pasienter som ikke har fullgod effekt av dagens eksisterende behandling. Og gjerne hvis folk går til oss og får MDMA-assistert terapi, ikke fullgod effekt, og går til noen andre og får det, så er det supert og vise versa. Det er mye snakk om at psykedeliske stoffer er risikabelt, og det har vi egentlig vært inne på. Vi har snakket om det nå, men det er også stor risiko ved å ha en ubehandlet depresjon. Det er stor risiko ved å ha en ubehandlet PTSD.

Martine: Det er et viktig poeng.

Tor Morten: Det er dødelige sykdommer potensielt, og ikke minst er det lidelse involvert, det er funksjonsnedsettelse, tap av livskvalitet. Vi må ta med det inn i regnestykket også. Å gjøre opp status; er nytten større enn risiko ved behandling? Men man må også stille seg spørsmålet, hva er nytten av risikoen ved status quo, uten behandling?

Martine: Veldig godt poeng.

Ivar: Hvis vi først er inne på det med risiko og sånt, så er det jo, hva er risikoen til en ting, til en bil eller til en kniv? Det gir lite mening å snakke om en tings risiko i seg selv, fordi det handler hele tiden om konteksten for bruk, og det gjelder i høyeste grad disse stoffene her også. Det er enkelt å peke på at risikoene er større ved rekreasjonsbruk i ukontrollerte settinger uten at man er forberedt, uten at man vet hva stoff man får. Det er veldig mange av risikofaktorene som finnes ved bruk i mer uformelle sammenhenger som vi lett kontrollerer for i en klinisk sammenheng.

Så viser også ekspertvurderinger gjennomgående at psykedeliske stoffer er de minst farlige rusmidlene vi har, og at MDMA er også blant de aller minst farlige rusmidlene vi har, som har en mye snillere risikoprofil enn andre rusmidler som vi har en helt annen aksept for. Når vi snakker om klinisk bruk, så er vi på enda tryggere grunn. Men igjen tilbake til at hvis vi ikke helt forstår hva dette her er for noe, og bruker det for eksempel som farmakologiske agenter, uten å tilstrekkelig forberede folk, eller har den nødvendige kunnskapen selv underveis, eller hjelper til å integrere å i etterkant, så vil det bli farligere. Ikke fordi stoffet er farlig, men fordi det er farlig å ikke vite hva man driver med.

Martine: Ja, det er noe med det.

Tor Morten: Ja, det var en vismann, jeg tror det var Paracelsius, som sa det der med gift og legemiddel i en dåre og en vismanns hender, ikke sant? Det er samme stoff, kan være nyttig hvis man bruker det riktig og omvendt. Jeg har lyst til å bare nevne det i denne sammenhengen, for vi får jo henvendelser fra både publikum, men også fra media, og media liker jo å skrive om alt som er nytt og spennende og skummelt, ikke sant? Også det her feltet er de opptatt av, og så bruker de ofte overskrifter som partydop mot depresjon, eller rus som medisin, altså i siste Dagens medisin. Og det er klart det gir jo klikk det da, men vi synes det er litt sånn rart at vi blir satt i samme bås som dem som bruker partydop.

Når ville man ellers snakke om at dem som blir innlagt på Kalnes får morfin som smertestillende, når ville man putte dem i samme kategori som de som bruker heroin på plata, det ville man aldri gjort. Men i den her settingen gjør man plutselig det. Man må huske på at dette er legemiddelutvikling. Vi er med på det litt, men de som kjører de her store studiene, de følger alle spillereglene for legemiddelutvikling. Man kjører fase 1, fase 2, fase 3 studier og søker om godkjenning akkurat sånn som man skal. Så er det jo selvfølgelig stoffer som brukes rekreasjonelt og illegalt, men det er ikke den bruken vi snakker om.

Martine: Viktig perspektiv det der altså.

Ivar: Jeg synes den er fin. Heldigvis kan man få morfin på sykehus mot smertelindring, selv om det også kan misbrukes på plata.

Martine: Det er noe med det. Det er kontrollerte former. Dere har snakket om at det pågår flere studier. Hvor er man i løpet, forskningsmessig, studiemessig? Vil dere si noe om det?

Tor Morten: MDMA er kommet lengst. Nå er ketamin litt på siden, for det er allerede et godkjent legemiddel, og litt komplisert byråkrati for bruken av det. Men når vi snakker om MDMA, så har man gjennomført de to fase 3 studiene som er nødvendige. Får se om det er tilstrekkelig.

Nå har det vært et ekspertpanel og en høring i forrige uke som var litt nedslående, så det er ikke sikkert at det går som vi hadde trodd, hvor amerikanske FDA, altså Food and Drug Administration, skal ta stilling til om MDMA-assistert terapi blir godkjent behandling i USA. Det kan være at det ikke blir det, selv om man har data som støtter en fordelaktig nytte versus risikoprofil. Det kan vi si mer om etterpå eventuelt, men også å se psilocybin litt lenger bak i løypa, der har man ikke begynte på fase 3. Men særlig MDMA-assistert terapi mot PTSD, og særlig psilocybin mot depresjon der man har kommet lengst da.

Ivar: Ja, det er vel 8. august som FDA skal gjøre sine avgjørelser om MDMA blir godkjent. Hvis det blir godkjent, så vil det utløse sikkerhetskred, i alle fall Storbritannia ser ut til å ville følge etter 60 eller 90 dager etterpå. Så det er greit å vite at det er ganske mange land som vi ellers liker å sammenligne oss med som Sveits, Canada, Australia, også noen andre land som har myket opp sine reguleringer, som tilbyr MDMA og psilocybin, og LSD til og med i Sveits, og har gjort det lenge på case-to-case basis, ulike former for reguleringer.

Man ser behovet, altså den responsen man får på disse tilbudene, og de innboksene vi har på Psykforsk, i forhold til interessen. Alle de som sitter fast i lidelse, som har prøvd alt, og som finner nytt håp her, det er ganske gedigent. Jeg har lyst til å si om noen av de innvendingene som nå har kommet i den rådgivende komitéen til FDA, er jo dette med at det er vanskelig å blinde disse MDMA-studiene, fordi de fleste tipper riktig om de har fått placebo eller MDMA.

Men dette er en problemstilling som ikke er mulig å komme seg unna når du har med et stoff med en såpass sterk psykoaktiv virkning. Da må vi ta en avgjørelse på om vi skal henge fast i gamle forståelsesrammer når vi har noe nytt som ikke passer inn i boksen, og ofre en behandling som vi ser hjelper for veldig mange som har prøvd veldig mye annet.

Vi tror fortsatt at det er godt håp om at FDA vil kunne godkjenne, i og med at de har samarbeidet tett med sponsoren av disse studiene for å gjøre det beste ut av det, og gjøre de beste kompromissene som finnes. Det gjenstår å se da. Men til alle de som sitter fast i lidelse, så får vi krysse fingrene for at disse prosessene ikke blir unødvendig hindret. Det er klart det er viktige kontrollmekanismer. First of all do no harm, og vi må være rimelig trygge på at risikoprofilen er god nok. Så det blir spennende.

Tor Morten: Jeg tror også at i forlengelsen av det med blindingsutfordringer, som er en helt legitim kritikk, men det er vanskelig å komme utenom, så vil jeg også bare nevne at selv om behandlingseffekten nok er litt oppjustert som følge av at folk skjønner om de får placebo eller MDMA, så er det ikke null behandlingseffekt. Grunnen til at vi tror det, er at vi har langtidsdata som støtter at dette ikke er en placeboeffekt, for den vil vanligvis gå over etter noen få måneder. Mens i tilfellet MDMA-assistert terapi så har man fulgt folk minst et år etterpå, og man ser at ikke bare holder effekten seg, men den øker statistisk signifikant. Det tror vi er et tegn på at det her er ikke bare et blaff eller bare en placeboeffekt.

Martine: Det har noe for seg.

Ivar: Definitivt. Jeg har lyst til å si til slutt at psykisk helsevern kan jo kritiseres. Hvis man ser på resultatet i psykiatri eller psykisk helsevern sammenlignet med somatikken, så er det der man i somatikken finner stadig nye kurer, reduserer dødelighet og sånn, så er det litt lengre mellom gjennombruddene i psykisk helsevern. Man kunne kritisere også for å utvikle seg til å bli en hovedsakelig palliativ eller lindrende disiplin, spissformulert.

Samtidig som det også har vært relativt stillstand på psykofarmakologifronten, er det hele tiden innovasjon på psykoterapifeltet, og man utvikler bedre traumebehandlingsmetoder. Norge har til og med fått en ny eksportvare i tillegg til laks og gass, den bergenske fire-dagersmodellen for angstbehandling, intensiverte eksponeringsbehandlingsforløp og så videre.

Så tror jeg bare vi har en utfordring i det å virkelig ønske innovasjon velkommen. Altså å ikke bli truet av innovasjon. Det er veldig enkelt ut fra din egen teoretiske orientering eller din egen erfaringsbakgrunn å dømme dette feltet eller å innta en veldig trygg, konservativ, føre var, skeptisk, avventende holdning for å vente og se liksom. Mens vi venter og ser, så lider folk, og folk dør.

Jeg vil oppfordre alle kollegaer til å ikke bare ha en vitenskapelig skepsis, som man skal ha, men også en nysgjerrig, åpen, intellektuell, redelig, grundig holdning, og virkelig dykke inn i dette materialet. Både tallmaterialet, men også det kvalitative materialet som ligger der. Og så se hvordan det kjennes på kroppen. Og hvordan hjernen din responderer i møte med disse grafene.

Dette koker til syvende og siste ned til empirien, som vi synes i det minste, selv om det er mange uavklarte spørsmål, peker på at her er det et viktig satsingsområde. Her må vi konsentrere ressursene våre. Her trenger vi de beste hjernene og de største hjertene. Vi trenger også å rekruttere folk som er skeptiske med rette, som har en dyp respekt for psyken og kompleksiteten i helingsprosesser, trenger at de også engasjerer seg i dette feltet, slik at vi kan gjøre det så bra som mulig, så sikkert som mulig, så trygt som mulig, og spre så mange ringer i vannet til fremtidige generasjoner som overhodet mulig.

Martine: Så bra. Det tenker jeg er en fin oppfordring, og en oppklaring også, og en fin avslutning på denne episoden. Så tusen hjertelig takk til dere, Ivar og Tor Morten.

Du har nå hørt på Folk & Fag, en podkast fra Sykehuset Østfold. Du finner oss på Spotify, Apple Podcasts og andre steder der du hører på podkast. Husk å følge oss for å få varsel når vi slipper nye episoder.

Teksting av Nicolai Winther og Christine Mathiesen