På grunn av feilføring på legemiddelkurven fikk en pasient for lite blodproppforebyggende legemiddel etter en operasjon. Etter noen dager fikk pasienten blodpropp i en lunge og fikk behandling. Feil dose blodproppforebyggende legemiddel var trolig årsaken til dette.
I ettertid ble man klar over at det var ført en mindre dose blodproppforebyggende legemiddel på legemiddelkurven enn ordinert av legen som hadde operert pasienten. Legen hadde ikke skrevet på kurven selv, slik rutinen tilsier.
Vurdering
Pasientskadeutvalget i SØ (PSU) vurderer at pasienten ble feilbehandlet som følge av at den forordnede blodproppforebyggende behandlingen ikke var korrekt ført i legemiddelkurven. PSU påpeker viktigheten av at etablerte rutiner for hvem som skal skrive på kurven blir fulgt.
Publisert
22.12.2011 09:15 |
Endret
22.12.2011 09:49