To hendelser på samme pasient.
Hendelse 1:
Feil blanding av epidural smertebehandling ble gitt pasienten. Pasienten fikk en blanding som var svakere enn ordinert.
Hendelse 2:
Det ble oppdaget at en epiduralblanding hadde blitt gitt intravenøst, ved en feil. Epiduralblandingen var sterkere enn den som skulle vært gitt intravenøst.
Intravenøs behandling virker på hele kroppen, og medførte at pasienten totalt sett fikk for høy dose smerteblanding. Motgift/hjelpestoff ble vurdert av lege, men man valgte å ikke gi dette.
Vurdering
Pasientskadeutvalget i SØ (PSU) konstaterer at det handler om to hendelser. PSU etterspør hvilke tiltak som er iverksatt i avdelingen for å hindre gjentakelse.
Publisert
22.12.2011 09:20 |
Endret
22.12.2011 09:50