På grunn av feil innstilt hastighet på en sprøytepumpe fikk en pasient ti ganger større dose av et vanndrivende legemiddel enn ordinert av lege. Doseringen av legemiddelet ble ikke kontrollert av en annen sykepleier, slik prosedyren tilsier. Feilen ble raskt oppdaget, og lege ble informert.
Feilmedisineringen fikk ingen konsekvenser for pasienten.
Vurdering
Pasientskadeutvalget i SØ (PSU) konstaterer at pasienten fikk feil dose av et legemiddel, og at etablerte rutiner for legemiddelutdeling ikke ble fulgt. Feilen ble korrekt meldt av sykepleieren som ga legemiddelet, og vedkommende har redegjort grundig for hendelsesforløpet.
Publisert
22.12.2011 09:05 |
Endret
22.12.2011 09:48