En pasient som hadde gjennomgått et operativt inngrep ble innlagt på nytt to dager etter utskriving, med blodpropp i begge lunger. Det var ikke mulig å redde pasientens liv.
Før utskriving var det vurdert at pasienten ikke hadde behov for blodproppforebyggende behandling. Dette var i henhold til gjeldende prosedyre. I ettertid kan man ikke se bort fra at det er direkte årsakssammenheng mellom det at det ikke ble gitt blodproppforebyggende behandling og at pasienten fikk blodpropp i lungene.
Som følge av hendelsen vil prosedyrene for blodproppforebyggende behandling bli gjennomgått og eventuelt revidert.
Vurdering
Pasientskadeutvalget i SØ (PSU) konstaterer at hendelsen handler om en kjent komplikasjon med tragisk utgang. PSU vurderer at etablerte retningslinjer for blodproppforebyggende behandling er fulgt. PSU støtter at gjeldende prosedyrer og retningslinjer for blodproppforebyggende behandling gjennomgås.
Publisert
22.12.2011 09:20 |
Endret
22.12.2011 09:49