En pasient fikk femdobbel dose av et beroligende legemiddel. Hendelsen skjedde på en travel nattevakt. Dosen var ikke utenfor anbefalt maksimaldose som kan gis pasienter, men var feil i forhold til hva legen hadde ordinert. Da feilen ble oppdaget, ble lege kontaktet og pasienten fikk ekstra oppfølging. Feildoseringen fikk ingen konsekvenser for pasienten.
Årsaken til feilen var at sykepleier leste feil på kurven, og ga dosen i ml. i stedet for mg. Legemiddelregning, som er en hovedoppgave for sykepleiere ved administrering av legemidler, ble derfor ikke utført. Dobbeltkontroll sammen med annen sykepleier ble ikke utført, slik interne rutiner tilsier.
Vurdering
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) ser alvorlig på at intravenøs behandling med et legemiddel ble startet uten at legemiddelregning var utført. Slike feil kan i verste fall få alvorlige konsekvenser for pasienter. PSU tar til etterretning at seksjonen har gjennomgått med leger og sykepleiere hvordan medikamenter skal ordineres og administreres.
Publisert
08.02.2012 11:05 |
Endret
08.02.2012 13:38